Caso 29-2022: Homem de 33 anos com diarreia crônica e enteropatia autoimune

Dr. A. S. Francisco P. Colizo: Participei do atendimento desse paciente e estou ciente do diagnóstico final. Este homem de 33 anos tinha um diagnóstico de longa data de enteropatia autoimune, que havia sido complicada por anemia hemolítica, nefropatia membranosa com proteinúria e eczema. Os sintomas foram controlados de forma intermitente com a administração de glicocorticóides e outros agentes imunossupressores, mas a remissão completa e duradoura nunca foi estabelecida. A apresentação atual do paciente com diarreia recorrente pode ser causada pela persistência ou exacerbação de sua condição primária, enteropatia autoimune? Ou poderia ser causado por outra condição que ele adquiriu por causa da imunossupressão crônica? Alternativamente, seu diagnóstico de enteropatia autoimune, que ele carregou durante a maior parte de sua vida, poderia estar incorreto? O primeiro passo no atendimento a esse paciente é reconsiderar o diagnóstico diferencial de diarreia crônica e má absorção que podem ocorrer em associação com atrofia vilosa e enteropatia.

Enteropatia Autoimune

A enteropatia autoimune é uma condição rara que é mais comum entre bebês e crianças do que entre adultos. Pode ocorrer como um processo primário ou ser devido a outro processo imunomediado. Os sintomas incluem diarreia crônica, má absorção e perda de peso. As manifestações extraintestinais podem incluir anemia hemolítica, nefrite e dermatite, todas ocorrendo neste paciente. Tireoidite e hepatite também foram relatadas como manifestações extraintestinais de enteropatia autoimune.

Os critérios diagnósticos propostos para enteropatia autoimune incluem a detecção de atrofia vilosa na biópsia do intestino delgado, juntamente com uma diminuição das células caliciformes no tecido; a presença de anticorpos antienterócitos; e diarréia crônica com má absorção.1 Anticorpos anti-células epiteliais foram detectados neste paciente quando ele tinha 4 anos de idade. Naquela época, o teste de anticorpos antienterócitos ainda não estava disponível e o paciente preenchia os critérios para o diagnóstico de enteropatia autoimune. Quando avaliei inicialmente esse paciente, o teste de soro para anticorpos antienterócitos foi positivo em um título de 1:10. No entanto, outras causas potenciais além da enteropatia autoimune foram consideradas, dada a natureza refratária da diarreia e outros sintomas clínicos substanciais.

Doença celíaca

Pacientes com doença celíaca também apresentam diarreia, má absorção e perda de peso. As manifestações extraintestinais podem incluir nefropatia por IgA e dermatite herpetiforme, nenhuma das quais ocorreu neste paciente. Além disso, a doença celíaca não está tipicamente associada à anemia hemolítica,2 que tinha sido uma característica proeminente do curso da doença deste paciente.

Em pacientes com doença celíaca, a avaliação sorológica confirma a presença de transglutaminase IgA tecidual; se o paciente tiver deficiência seletiva de IgA, a transglutaminase IgG tecidual pode ser medida. Neste paciente, o teste sorológico para transglutaminase IgA tecidual foi negativo na ausência de deficiência de IgA. Além disso, a doença celíaca é tratada com a eliminação do glúten da dieta, e os sintomas desse paciente não diminuíram com a eliminação do glúten da dieta. O espru colagenoso é um subtipo raro de doença celíaca que muitas vezes é refratário ao tratamento convencional, mas é caracterizado pela presença de uma banda de colágeno subepitelial no exame histopatológico de uma amostra de biópsia do intestino delgado, achado que não foi observado neste paciente .

Doença inflamatória intestinal

A doença inflamatória intestinal pode causar diarreia e má absorção, mas raramente se desenvolve na infância. No entanto, foi relatada uma entidade descrita como doença inflamatória intestinal de início muito precoce; tem sido associado a certas variantes genéticas.3 Embora a doença inflamatória intestinal não esteja tipicamente associada a manifestações renais, nefrite intersticial granulomatosa e nefropatia por IgA foram relatadas em alguns pacientes com doença inflamatória intestinal.4,5 Este paciente não apresentava evidência de doença inflamatória intestinal na endoscopia, e seu nível de calprotectina fecal era normal.

Supercrescimento bacteriano do intestino delgado

O supercrescimento bacteriano do intestino delgado é uma condição caracterizada por inchaço, diarreia e cólicas. É causada pela colonização excessiva do intestino delgado com micróbios do cólon e é tratada com antibióticos orais. Este paciente não tinha condições subjacentes confirmadas que são conhecidas por conferir uma predisposição ao supercrescimento bacteriano do intestino delgado, como doença inflamatória intestinal, divertículos no intestino delgado, ressecções intestinais, distúrbios de motilidade, diabetes, esclerodermia ou deficiência de IgA. Além disso, suas manifestações extraintestinais não seriam explicadas pelo supercrescimento bacteriano do intestino delgado. Um teste respiratório de lactulose foi negativo, o que argumenta contra esse diagnóstico, mas como os testes respiratórios de carboidratos têm sensibilidade e especificidade variáveis, esse achado não exclui o supercrescimento bacteriano do intestino delgado.

Intolerância ao leite de vaca

A intolerância ao leite de vaca é comum entre bebês e crianças pequenas. Causa diarreia e pode estar associada a eczema. A intolerância ao leite de vaca geralmente se resolve com a idade, enquanto os sintomas desse paciente persistiram até a idade adulta. Além disso, o teste cutâneo com antígeno do leite de vaca foi negativo e os sintomas persistiram apesar da eliminação do leite de vaca da dieta.

Gastroenterite Eosinofílica

A gastroenterite eosinofílica é mais prevalente em crianças com menos de 5 anos de idade e está frequentemente associada a uma condição atópica coexistente. Como geralmente há um componente alérgico subjacente, eosinofilia e níveis elevados de IgE no sangue podem estar presentes. O nível de IgE no sangue foi algumas vezes elevado neste paciente, e a ausência de eosinofilia pode ser explicada pelo tratamento contínuo com glicocorticóides. No entanto, não houve evidência de envolvimento tecidual com infiltração eosinofílica na mucosa ou camadas musculares em múltiplas biópsias do intestino delgado.

Enteropatia Associada a Bloqueadores do Receptor de Angiotensina

Enteropatia do tipo esprue foi relatada em pacientes tomando olmesartana, bloqueador do receptor da angiotensão II. Houve muito poucos relatos de casos dessa condição ocorrendo com o uso de losartana,6 que era o bloqueador do receptor de angiotensão II que este paciente estava tomando. Os sintomas desse paciente antecederam seu uso de losartana, portanto, é improvável que esse medicamento seja a causa de seus sintomas; no entanto, um breve ensaio envolvendo a descontinuação deste medicamento seria apropriado.

Erros Inatos de Imunidade

Erros inatos da imunidade, também conhecidos como imunodeficiências primárias, são distúrbios que se originam de defeitos na regulação ou tolerância imunológica e podem mimetizar doenças inflamatórias intestinais. Muitas dessas condições podem ser fatais no início da vida. A imunodeficiência primária mais comum – imunodeficiência comum variável – pode ser descartada neste paciente, dada a ausência de deficiências de imunoglobulinas. Duas imunodeficiências primárias adicionais merecem consideração neste paciente: poliendocrinopatia autoimune, candidíase e distrofia ectodérmica (APECED) e desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropatia, síndrome ligada ao X (IPEX).

APECADO

A APECED, também conhecida como síndrome poliendócrina autoimune tipo 1 (APS-1), resulta de um defeito no gene regulador autoimune.AIR) que leva a uma perda de tolerância imune central.7 Pacientes com APECED apresentam candidíase mucocutânea, distrofia ectodérmica e múltiplas doenças endócrinas. Hipoparatireoidismo e insuficiência adrenal são as doenças endócrinas mais comuns; diabetes mellitus ou hipotireoidismo (ou ambos) também podem ocorrer. APECED está frequentemente associada à enteropatia autoimune subjacente e as manifestações gastrointestinais podem variar amplamente. No entanto, este paciente não apresentava nenhuma das doenças endócrinas típicas associadas à APECED ou candidíase mucocutânea.

Síndrome IPEX

A síndrome IPEX é um distúrbio desregulatório imunológico que normalmente se desenvolve na infância. É devido a um defeito no gene que codifica a proteína forkhead box 3 (FOXP3) que leva a células T reguladoras disfuncionais.8 Os pacientes com síndrome IPEX apresentam uma tríade clássica de manifestações: endocrinopatias autoimunes (tipicamente diabetes mellitus tipo 1 neonatal e tireoidite), enteropatia autoimune (associada a déficit de crescimento e diarreia crônica grave) e dermatite eczematosa. Anemia hemolítica e nefrite, que foram observadas neste paciente, foram descritas em pacientes com síndrome IPEX. A biópsia intestinal geralmente revela características consistentes com enteropatia autoimune: atrofia das vilosidades, linfócitos intraepiteliais e plasmócitos. A terapia imunossupressora é a base do tratamento. No entanto, a imunossupressão normalmente controla os sintomas apenas transitoriamente, sem remissão a longo prazo, o que é consistente com o curso da doença desse paciente.

Dada a história desse paciente, apresentação clínica e constelação de sintomas, suspeitei que a síndrome IPEX fosse o diagnóstico mais provável. Para estabelecer esse diagnóstico, encaminhei o paciente para a unidade de alergia e imunologia clínica para avaliação adicional e consideração para testes genéticos.

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