Pressão para usar antibióticos para prevenir infecções sexualmente transmissíveis levanta preocupações

Micrografia eletrônica de varredura colorida (SEM) da bactéria gonorréia.

A bactéria da gonorréia (foto) desenvolveu resistência a alguns antibióticos. Crédito: SP

Um departamento de saúde dos Estados Unidos tornou-se um dos primeiros a recomendar que as pessoas com alto risco de contrair uma infecção sexualmente transmissível (DST) tomem uma dose preventiva de antibióticos após o sexo desprotegido. Ensaios clínicos mostraram que a estratégia pode reduzir infecções como clamídia, sífilis e gonorreia. Mas alguns pesquisadores temem que isso contribua para a resistência a antibióticos.

No mês passado, o Departamento de Saúde Pública de San Francisco recomendou que pessoas com alto risco de infecção tomassem uma dose do antibiótico doxiciclina após sexo desprotegido para prevenir DSTs bacterianas.

As taxas de DSTs bacterianas têm subido constantemente na última década, particularmente em homens que fazem sexo com outros homens (HSH). “Não temos nenhuma ferramenta para reduzir o índice de [bacterial] DSTs, exceto pedir às pessoas que usem preservativos”, inclusive para sexo oral, diz o médico de doenças infecciosas Jean-Michel Molina, da Universidade de Paris.

Molina liderou o primeiro julgamento1 da profilaxia pós-exposição com doxiciclina ― uma estratégia de tratamento preventivo conhecida como doxyPEP ― que relatou resultados em 2018. Nesse estudo, 22% daqueles que usaram doxyPEP e 44% dos que não usaram foram infectados com uma IST ao longo de nove meses. O uso de antibióticos levou a uma redução de 70% nas infecções por clamídia e uma redução de 73% nas infecções por sífilis nos participantes. As infecções por gonorréia não foram substancialmente reduzidas.

DoxyPEP é semelhante à estratégia extremamente bem-sucedida de tomar antivirais antes do sexo desprotegido para prevenir a infecção pelo HIV – conhecida como HIV-PrEP. Tomar HIV-PrEP reduz o risco de contrair HIV por sexo em cerca de 99%.

sucesso de teste

São Francisco adotou a política depois que os resultados provisórios de outro estudo – chamado DoxyPEP – foram apresentados na Conferência Internacional de AIDS em Montreal no final de julho. Esse estudo, envolvendo HSH e mulheres transexuais vivendo com HIV ou tomando HIV-PrEP, foi interrompido precocemente porque tomar doxiciclina após sexo desprotegido era muito eficaz na redução de DSTs. Todos os inscritos no estudo, liderado pela médica de doenças infecciosas Annie Luetkemeyer, da Universidade da Califórnia, em São Francisco, receberam doxyPEP. As infecções por clamídia e sífilis foram mais de 70% menores e as infecções por gonorréia foram 55% menores em cada período de três meses naqueles que tomaram doxyPEP. Nas pessoas que não tomaram doxyPrep, cerca de 30% foram infectadas com uma ou mais DSTs a cada trimestre.

A sífilis nos homens pode causar sérios problemas de saúde, como cegueira e danos nos nervos, se não for tratada. Infecções por clamídia e gonorréia em homens raramente são graves, mas em mulheres podem levar à infertilidade. E a sífilis pode passar para o feto e causar aborto espontâneo, natimorto ou dano cerebral e de órgãos em bebês nascidos com a doença.

Mas os pesquisadores estão divididos sobre se a evidência de eficácia apenas em MSM é suficiente para tomar a decisão de lançar oficialmente o doxyPEP. Manik Kohli, médico de saúde sexual e pesquisador da University College London, diz que mais dados de vários ensaios são necessários para mostrar se o doxyPEP impulsiona a resistência a antibióticos.

Outras jurisdições estão adotando uma abordagem mais cautelosa do que o Departamento de Saúde Pública de São Francisco, que não respondeu ao Naturezapedido de comentário. A Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido e a Associação Britânica para Saúde Sexual e HIV declaram que não endossam a estratégia doxyPEP para prevenção de sífilis ou clamídia, em parte devido à falta de dados sobre resistência antimicrobiana.

Enfrentando resistência

Quando expostas a antibióticos, as bactérias que abrigam resistência e sobrevivem podem se espalhar. Chris Kenyon, microbiologista do Instituto de Medicina Tropical em Antuérpia, Bélgica, diz que o uso de doxiciclina para prevenir infecções aumenta drasticamente a exposição de uma pessoa ao antibiótico, o que pode levar à resistência. No estudo DoxyPEP, alguns participantes tomaram mais de 20 doses de doxiciclina por mês, uma quantidade que Kenyon descreve como “astronómica”.

A doxiciclina é um antibiótico “extremamente importante” para o tratamento de outras condições, incluindo infecções de pele causadas por Staphylococcus aureus e pneumonia bacteriana, diz Kenyon. O DoxyPEP pode levar ao surgimento de resistência a antibióticos nas bactérias que causam essas infecções e limitar as opções de tratamento, diz ele.

Ele diz que os profissionais de saúde devem adotar uma abordagem preventiva ao prescrever antibióticos como tratamento preventivo, principalmente entre os HSH. Eles são uma população-chave para o surgimento de resistência a antibióticos se o uso de antibióticos for alto, porque as pessoas tendem a ter múltiplos parceiros sexuais e redes que aumentam a chance de disseminação de bactérias resistentes. Profissionais do sexo são outro grupo no qual a resistência antimicrobiana surgiu no passado.

A resistência aos antibióticos da classe das tetraciclinas, que inclui a doxiciclina, já é comum na gonorreia. Nos Estados Unidos, cerca de 25% dos casos de gonorreia são causados ​​por bactérias resistentes à tetraciclina. Em outros lugares, as taxas de resistência são mais altas, com estudos relatando taxas próximas a 60% ou 70% na Europa1,3.

Molina espera que a eficácia do doxyPEP contra a gonorréia dependerá das taxas de resistência na comunidade local e provavelmente diminuirá com o tempo à medida que os níveis de resistência aumentam.

Mas Luetkemeyer diz que os primeiros resultados de um segundo teste francês, chamado DOXYVAC, mostram que a doxiciclina reduz as infecções por gonorreia – apesar dos altos níveis de resistência. Os resultados sugerem que a droga ainda impede que uma infecção se instale, mesmo que seja ineficaz no tratamento de uma infecção estabelecida. “Muitas vezes, é preciso muito menos medicamento para prevenir uma doença do que para curá-la”, diz ela.

Outras infecções

A resistência à doxiciclina não surgiu na clamídia ou na sífilis. Descobrir se o doxyPEP leva à resistência nessas infecções pode levar anos, diz Molina.

Luetkemeyer e seus colegas coletaram amostras de cotonete e fezes para ver se as pessoas que usam doxiciclina como ferramenta preventiva alteram a comunidade de microrganismos que vivem no intestino ou aumentam a resistência a antibióticos. Esses resultados serão apresentados em uma conferência em fevereiro de 2023. Luetkemeyer também observa que existem outras fontes de doxiciclina na comunidade que podem contribuir para a resistência.

Uma esperança é que o uso de doxyPEP em HSH possa reduzir as taxas de DSTs bacterianas na comunidade em geral – inclusive em mulheres, que carregam os maiores efeitos de infecções por clamídia e gonorréia – assim como o HIV-PrEP fez para o HIV em países de alta renda.

Mas Kenyon duvida que o doxyPEP reduza as taxas de IST, que podem permanecer teimosamente altas mesmo após intervenções em larga escala. No final da década de 1990, uma campanha de tratamento em massa com o antibiótico azitromicina para eliminar um surto de sífilis em Vancouver inicialmente reduziu as taxas, mas logo se recuperou.2.

Uso não descrito

Desde que Molina e seus colegas publicaram os resultados do primeiro estudo doxyPEP em 2018, as pessoas têm usado a doxiciclina off-label como uma ferramenta preventiva, diz ele. Kenyon teme que o doxyPEP possa expor as pessoas ao antibiótico por anos ou mesmo décadas.

Para as pessoas que já usam doxyPEP, é improvável que as recomendações de saúde pública as convençam a parar, diz Kohli. Após a apresentação de Luetkemeyer na Conferência Internacional de AIDS em julho, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos publicaram informações para orientar o uso do doxyPEP. A agência publicará orientações subsequentes quando os dados finais forem publicados e revisados, disse um porta-voz Natureza.

Diretrizes sobre o uso são importantes para informar as pessoas sobre a segurança de uma estratégia que já podem estar usando e disponibilizar tratamento preventivo para pessoas que podem não estar em posição de defender doxyPEP por conta própria, diz a médica de saúde sexual Jenell Stewart em Hennepin Healthcare em Minneapolis, Minnesota. Stewart está liderando um teste de profilaxia com doxiciclina no Quênia para mulheres que tomam HIV-PrEP4.

Apesar das incógnitas, Stewart diz que os benefícios superam os riscos. “As pessoas devem ter acesso a essa ferramenta, se fizer sentido para elas e seu estilo de vida”, diz ela.

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